小児の足関節捻挫
記載者：上村公介
小児の外側足関節捻挫は日常診療で頻繁に遭遇しますが、「ただの捻挫」として見逃されやすいのが遠位腓骨の剥離骨折です。診断・治療・経過観察のそれぞれに注意点があります。
剥離骨折を見逃さないために
・遠位腓骨剥離骨折は、小児の外側足関節捻挫の26〜62％にみられたとする報告があります
・外側足関節捻挫で受診した5〜10歳の小児では、剥離骨折の合併率は50％近くという報告もあります
・標準的な正面・側面を含むX線だけでは、剥離骨折を見逃すことがあります
・前距腓靭帯ビュー（ATFLビュー）を追加すると検出率が向上します
エコーの活用
剥離骨折と腓下骨（os subfibulare、腓骨遠位端にみられる副骨の一種）は画像上、鑑別が難しいことがあります。剥離した骨片は不安定なので、ストレスエコーをすることで見分けることができるという報告もあります。
治療とフォローアップ
・取り外し可能なブレースが実用的と言われています。ブレース群はギプス群より4週間時点の活動スコアが高く、日常活動への復帰率も高いなど、機能回復の面でギプスと同等以上との報告があります。
・固定期間は2〜4週間程度を目安に、症状に応じて調整します
・荷重は疼痛に応じて許可することが多いです
・剥離骨折自体は骨癒合しにくく、ある報告では癒合率はわずか17％にとどまり、腓下骨として残存すると言われています。
・再捻挫のリスクが高いため、痛みが軽快した後も再発予防とフォローアップを意識する必要があります
コメント
剥離骨折に対してどの程度固定（シーネ、シーネ挿入型のサポーターなど）を行うかは、今も悩ましいところです。痛みに応じて、１週間ほどのシーネからシーネ挿入型のサポーターに切り替えることもあります。固定をしても骨癒合率は必ずしも高くありませんが、癒合しなくても、骨片の転位予防や慢性足関節不安定性の予防にはつながる可能性があると考えています。一方で、固定期間が長すぎることによる弊害も生じうるため、バランスの難しい疾患です。
参考
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